.

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Randupitu Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang tersebut di bawah ini:

Tempat, tanggal lahir

Pekerjaan

Alamat Domisili

Adalah Penduduk desa/ kelurahan Kami yang memiliki usaha