.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Desa Randupitu Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Adalah Istri Sah dari :

Telah pergi meninggalkan Suaminya tanpa ijin Desa Randupitu dan keluarganya kurang lebih 1 ( Satu )Tahun hingga sekarang, tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya dan tidak diketahui alamatnya dengan jelas di wilayah Republik Indonesia