.

Yang bertanda tangan di bawah ini kami kepala Desa Randupitu kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan,menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Bahwa orang tersebut di atas adalah benar – benar penduduk Desa Randupitu Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan , dan belum pernah tersangkut urusan KEPOLISIAN maupun KEJAHATAN lainnya

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan pemohonan