.

KEPALA KELUARGA / ANGGOTA KELUARGA

PENDERITA

Adalah benar-benar penduduk Desa Randupitu Kecamatan Gempol yang tergolong keluarga kurang Mampu, Surat Pernyataan Miskin (SPM) ini digunakan untuk MEMPEROLEH KERINGANAN BIAYA DI RSUD BANGIL.

Demikian surat keterangan Tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya agar di pergunakan sebagaimana mestinya,bagi yang berkepentingan di harap maklum.