.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Adalah warga kami Desa Randupitu Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan yang memiliki kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut :

RODA 2

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan pengamatan kami , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Apabila keterangan kami tidak sesuai dengan kenyataan yang ada , maka kami siap menerima resiko dan tindakan yang diambil oleh Universitas Jember.